Год публикации: 2003

Библиографическая ссылка:: Сидоренко С.М. Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний / С.М. Сидоренко; Кубанский гос. аграрный ун-т. — Краснодар, 2003. — 184 с.

Для того, чтобы оценить ресурс, необходимо авторизоваться.

Пособие по дисциплине «Безопасность жизнедеятельности» подготовлено на кафедре механизации животноводства и БЖД Кубанского государственного аграрного университета.

Страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний

Задачами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний является обеспечение по страхованию:

o в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Пособие по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления, или до даты установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, в размере 100 процентов его среднего заработка. Длительность непрерывного трудового стажа, в данном случае, на размер пособия по временной нетрудоспособности не влияет;

Обеспечение по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Для удобства изучения материала статью разбиваем на темы:

Пособие по временной нетрудоспособности и страховые выплаты

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием — это выплата, предоставляемая из ФСС РФ лицам, работающим по трудовому договору, а также другим категориям лиц, подлежащим обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, компенсирующая утраченный ими заработок при временном освобождении от работы в связи со страховым случаем.

Можно выделить несколько отличий пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием от всех пособий по временной нетрудоспособности, назначаемых по действующему российскому законодательству.

1. Право на пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием имеют только лица, застрахованные в соответствующей системе обязательного страхования. По общему правилу круг возможных получателей пособия по временной нетрудоспособности гораздо шире (например, право на него имеют и безработные граждане).

2. Согласно Положению пособия по временной нетрудоспособности выплачиваются исходя из среднемесячного заработка в зависимости от продолжительности непрерывного трудового стажа;

100% заработка — при стаже восемь и более лет;

80% заработка — при стаже от пяти до восьми лет;

60% заработка — при стаже до пяти лет.

В связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием пособие выплачивается только в размере 100% среднего заработка застрахованного.

3. В соответствии с п. 2 ст. 8 Закона о бюджете ФСС РФ работнику, который в последние 12 календарных месяцев перед наступлением нетрудоспособности проработал фактически менее трех месяцев, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере, не превышающем заполный календарный месяц минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается вне зависимости от срока, проработанного перед наступлением страхового случая.

4. Положением предусмотрен ряд ограничений по срокам выплаты пособия по временной нетрудоспособности (например, при бытовой травме пособие предоставляется с шестого дня нетрудоспособности, а максимальный срок выплаты пособия — один год). Пособие в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного вплоть до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, причем этот период никаким сроком не ограничен.

5. В соответствии с п. 1 ст. 8 Закона о бюджете ФСС РФ до принятия соответствующего федерального закона пособие по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается за первые два дня не трудоспособности за счет средств работодателя. Пособие в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием с первого дня временной утраты трудоспособности выплачивается за счет средств ФСС РФ.

Таким образом, условия выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием более льготные, чем для всех других пособий по временной нетрудоспособности, однако круг его получателей ограничивается застрахованными лицами.

Средний заработок для назначения пособия исчисляется в соответствии с законодательством РФ о пособиях по временной нетрудоспособности.

В районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, максимальный размер пособия определяется с учетом этих коэффициентов.

Страховые выплаты, являющиеся страховым обеспечением по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, подразделяются на единовременную страховую выплату застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти и ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти.

Единовременные и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются: застрахованному — если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности; лицам, имеющим право на их получение, — если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного.

При этом право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

— нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

— ребенок умершего, родившийся после его смерти;

— один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

— лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая может быть также предоставлено по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного хотя и имели заработок, но часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.

В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и доказательств не требует.

Следует отметить, что при исчислении страховых выплат на их размер не влияют (т. е. не влекут их уменьшения) все пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая. В счет страховых выплат не засчитывается также заработок, полученный застрахованным после наступления страхового случая.

Согласно ст. 11 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний размер единовременной страховой выплаты должен определяться в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из 60кратного минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день такой выплаты; в случае смерти застрахованного пособие устанавливается в размере, равном 60кратному минимальному размеру оплаты труда, установленному на день такой выплаты.

Однако ежегодными законами о бюджете ФСС РФ действие указанной нормы приостанавливается на очередной год, и размер единовременной выплаты устанавливается исходя из твердой суммы. Так, Законом о бюджете ФСС РФ установлено, что размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности застрахованного.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Порядок определения размера ежемесячной страховой выплаты и расчета среднемесячного заработка застрахованного лица установлен ст. 12 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.

При расчете размера утраченного застрахованным в результате наступления страхового случая заработка учитываются все виды оплаты его труда, как по месту его основной работы, так и ПО совместительству, на которые начисляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются выплаченные по указанным основаниям пособия.

Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей. В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления на 12 общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности.

По желанию застрахованного при наступлении страхового случая по причине получения им профессионального заболевания средний месячный заработок может быть также подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.

Ежемесячные страховые выплаты лицу, не достигшему на момент назначения обеспечения по страхованию возраста 18 лет, исчисляются из его среднего заработка, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по России.

Если же в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

Лицу, имеющему право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из его среднего месячного заработка за вычетом долей, приходящихся на него самого и трудоспособных лиц, состоявших на его иждивении, но не имеющих право на получение страховых выплат. Для определения размера ежемесячных страховых выплат каждому лицу, имеющему право на их получение, общий размер указанных выплат делится на число лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахованному в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности.

В случае смерти застрахованного лица страховые выплаты выплачиваются:

— несовершеннолетним — до достижения ими возраста 18 лет;

— учащимся старше 18 лет — до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;

— женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, — пожизненно;

— инвалидам — на срок инвалидности;

— одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, — до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

Исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете ФСС РФ на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством РФ.

Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год.

В случае, когда при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая будет установлено, что возникновению или увеличению вреда, причиненного здоровью застрахованного, содействовала его грубая неосторожность, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25%. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании. При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа. Вместе с тем в случае смерти застрахованного размер ежемесячных страховых выплат, предусмотренных законом, уменьшен быть не может.

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, от которой напрямую зависит размер страхового возмещения, устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством РФ. Соответствующие правила утверждены постановлением Правительства РФ № 789.

Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми уполномоченными федеральными органами исполнительной власти и ФСС РФ.

Порядок и сроки назначения и выплаты обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определены ст. 15 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и документами ФСС РФ, принятыми в его развитие

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в порядке, установленном законодательством РФ для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности по государственному социальному страхованию, т. е. по Положению.

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику (в отделение ФСС РФ) застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение обеспечения по страхованию. При направлении указанного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления. При этом застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.

Назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем (застрахованным) необходимых документов (их заверенных копий). Перечень таких документов определяется страховщиком для каждого страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее двух дней) со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необходимых документов. При этом задержка страховщиком принятия в установленный срок решения о назначении или об отказе в назначении страховых выплат рассматривается как отказ в назначении страховых выплат.

В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, имевшим по закону на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня их назначения, а в случае смерти застрахованного — лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы за каждый день просрочки, причем пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

При задержке страхователем производимых им выплат пособий по временной нетрудоспособности, назначаемых в связи со страховым случаем, более, чем на один календарный месяц, указанные выплаты по заявлению застрахованного производятся страховщиком.

Положение об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы РФ, утверждено постановлением Правительства РФ № 529.

Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного

Кроме пособия по временной нетрудоспособности и страховых выплат (единовременной и ежемесячных) обеспечение по страхованию от несчастных случаев на производстве осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.

В соответствии со ст. 8 Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний могут быть оплачены расходы, произведенные на:

— лечение застрахованного, осуществляемое на территории РФ непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

— приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;

— посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

— проезд застрахованного, а в необходимых случаях и проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

— медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;

— изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

— обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

— обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче смазочные материалы;

— профессиональное обучение (переобучение).

Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение в соответствии с Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и другими нормативными правовыми актами РФ одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Оплата перечисленных выше дополнительных расходов, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов на реабилитацию застрахованных лиц (за исключением осужденных к лишению свободы и отбывающих наказание) определены постановлением Правительства РФ № 332.

В соответствии с Порядком, утвержденным данным постановлением, оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших (за исключением оплаты отпуска на период санаторно-курортного лечения и проезда к месту лечения и обратно) производится ФСС РФ (как страховщиком) за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Решение об оплате дополнительных расходов принимается страховщиком не позднее 10 дней со дня поступления заявления пострадавшего (его доверенного лица) со всеми необходимыми документами, определяемыми страховщиком для каждого страхового случая.

Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего приостанавливается или прекращается по решению страховщика в случае:

а) отказа пострадавшего (его доверенного лица) от назначенных учреждением медико-социальной экспертизы реабилитационных мероприятий, несогласия пострадавшего с заключением учреждения медико-социальной экспертизы;

б) если пострадавший не прошел переосвидетельствование в установленные учреждением медико-социальной экспертизы сроки;

в) наступления обстоятельств, влекущих изменение размера дополнительных расходов и утрату пострадавшим права на оплату дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;

г) обжалования страховщиком в установленном порядке заключения учреждения медико-социальной экспертизы.

Оплата дополнительных расходов на дополнительную медицинскую помощь осуществляется страховщиком по счетам на основании договора с расположенным на территории РФ медицинским учреждением, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Оплата дополнительных расходов на дополнительное питание осуществляется путем выплаты ФСС РФ пострадавшему ежемесячно денежной суммы, определяемой страховщиком на основании суточного рациона дополнительного питания, рекомендованного пострадавшему клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения согласно критериям и показаниям.

Оплата дополнительных расходов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения производится страховщиком в соответствии с заключением учреждения медико-социальной экспертизы путем выплаты соответствующих денежных сумм пострадавшему по мере приобретения им лекарственных средств и изделий медицинского назначения на основании рецептов и назначений клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения, а также товарных и кассовых чеков аптечных учреждений.

Оплата дополнительных расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за пострадавшим производится ФСС РФ пострадавшему (его доверенному лицу) ежемесячно в сроки, установленные для ежемесячных страховых выплат. При этом пострадавшему, имеющему право по заключению учреждения медико-социальной экспертизы одновременно на посторонний специальный медицинский и посторонний бытовой уход, производится оплата дополнительных расходов на оба вида ухода.

Правила определения потребности в постороннем (специальном медицинском и бытовом) уходе разъяснены письмом Минтруда РФ, Минздрава РФ и ФСС РФ.

В соответствии со ст. 17 Федерального закона № 25ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации» (далее — Закон о бюджете ФСС РФ) за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний расходы на посторонний специальный медицинский уход за застрахованным оплачиваются. В районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, размеры ежемесячных расходов на посторонний специальный медицинский уход и посторонний бытовой уход определяются с учетом этих районных коэффициентов.

Оплата дополнительных расходов на санаторно-курортное лечение пострадавшего по заключению государственного или муниципального медицинского учреждения осуществляется страховщиком в форме предоставления пострадавшему и сопровождающему его лицу путевки на санаторно-курортное лечение в здравницах, расположенных на территории РФ, по перечню, утвержденному уполномоченным органом исполнительной власти и ФСС РФ, либо в здравницах, расположенных на территории государств — участников СНГ, аналогичных которым нет в Российской Федерации, и оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно. Оплате подлежат расходы в пределах стоимости путевки с размещением в одно-двухместном номере со всеми удобствами (за исключением номеров повышенной комфортности).

Страховщик осуществляет оплату дополнительных расходов на обеспечение пострадавшего специальным транспортным средством при наличии у пострадавшего медицинских показаний для его получения и отсутствии противопоказаний к управлению им на основании договоров с изготовителями (поставщиками) специальных транспортных средств. В связи с отсутствием серийного выпуска мотоколясок заводами изготовителями исполнительные органы ФСС РФ раз в семь лет могут оплачивать пострадавшему стоимость автомобиля «Ока» необходимой модификации в базовой комплектации и цветности с учетом затрат на транспортировку, хранение и предпродажную подготовку. Оплата расходов при самостоятельном приобретении пострадавшими новых автомобилей других марок с зачетом стоимости автомобиля «Ока» производится по их заявлению с предварительного согласия исполнительных органов фонда.

Оплата пострадавшему, получившему (приобретшему) специальное транспортное средство, дополнительных расходов на его текущий ремонт и приобретение горюче смазочных материалов осуществляется страховщиком в порядке, установленном для выплаты отдельным категориям инвалидов из числа ветеранов компенсации эксплуатационных расходов.

Монархия
Оценка предприятий
Теория организации
Оценочная деятельность
Теории мотивации

Назад | | Вверх

Глава 25. Страхование от несчастных случаев и болезней

У страхования от несчастных случаев длительная история и традиции.

Спустя почти столетие, во многом благодаря страховым компаниям Германии, наметилась, а затем и всецело проявилась такая тенденция, как выделение страхования от несчастных случаев в отдельный вид страхования. Это требует некоторых пояснений: ведь на протяжении длительного времени этот вид страховой защиты предоставлялся в рамках страхования жизни — в виде некоей опции, дополнительного покрытия риска смерти. Иными словами, такое покрытие предоставлялось в отношении риска смерти, в том числе в результате несчастного случая. На тот момент можно было назвать лишь одно основание, которое позволяло выделить страхование от несчастного случая в отдельный вид деятельности, и то такое основание было связано не столько с осознанием специфики данного вида страхования, особенностей страховой техники при его осуществлении, а скорее, с формой осуществления данного вида страхования. Это было обусловлено установлением обязательной ответственности определенных категорий предпринимателей за жизнь и здоровье наемных работников. Таким образом, нашли развитие различные виды раннего проявления 294 обязательного страхования от несчастного случая и заболеваний (на производстве, на транспорте и т.п.).

Практика страхования от несчастных случаев показывает, что оно может осуществляться в различных формах, сохраняя единообразное социально-экономическое содержание.

Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной форме или на добровольной основе.

Обязательное страхование от несчастных случаев является одним из элементов системы социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний.

Это довольно ограниченное по перечню страховых рисков и размерам страховых сумм покрытие, которое в случае страхования от несчастных случаев на производстве действует в отношении последствий несчастных случаев, происходящих на рабочем месте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме уплачивает работодатель.

Еще одним видом обязательного страхования от несчастных случаев является обязательное государственное страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п.

Государственное личное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособности застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных повреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанностей. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.

Основы обязательного государственного страхования различных категорий служащих закреплены в соответствующих нормативных актах:

а) Федеральный закон «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исправительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции»;

б) Закон РФ «О милиции», Закон «О внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации»;

в) Закон РФ «О статусе судей в Российской Федерации»;

г) Закон РФ «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» и другие.

Обязательное страхование от несчастных случаев встречается и на транспорте. Так, обязательное личное страхование пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршрутам, осуществляется в отношении рисков смерти, травмы, телесных повреждений, произошедших в результате несчастного случая, возникшего при следовании каким-лкбо из перечисленных видов транспорта. Максимальная страховая сумма, подлежащая выплате в случае гибели пассажира, закреплена законодательно и составляет 120 минимальных месячных размеров оплаты труда и рассчитывается на дату приобретения проездного документа. В случае получения травмы или увечья размер страхового обеспечения рассчитывается пропорционально тяжести полученных в результате аварии телесных повреждений или травм. Стоимость страхования включается в стоимость проездного документа.

Условия договора страхования, методика расчета и экономическое обоснование страховых тарифов, а также положение о порядке формирования резервов по обязательному страхованию пассажиров утверждаются органом страхового надзора, а затем тарифы согласовываются с Министерством транспорта и путей сообщения РФ. Выделение обязательного личного страхования пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом, также довольно часто подвергается критике. Многие специалисты полагают, что таким образом типичный риск ответственности самого перевозчика трансформируется в риск самого пассажира, доверившего свою жизнь и здоровье транспортному перевозчику при приобретении проездного документа. Приверженцы указанной точки зрения полагают, что более логичным было бы закрепление обязанности перевозчика страховать свою ответственность за жизнь и здоровье перевозимых пассажиров. Указанная позиция находит свое подтверждение и в международной практике. Так, в зарубежном законодательстве более типичным является закрепление гражданско-правовой ответственности перевозчика перед пассажирами, в связи с чем перевозчику вменяется в обязанность застраховать такую ответственность.

В настоящее время добровольное страхование от несчастных случаев и болезней также имеет несколько моделей реализации (индивидуальное и коллективное) и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.

В классификации видов страховой деятельности, приведенной в «Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации» от 19 марта 1994 года, используется именно понятие «страхования от несчастных случаев и болезней». Оно включает в себя: «. совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат)».

Это предполагает, что наряду с собственно риском несчастного случая страховое покрытие может включать и защиту от различных заболеваний, которые в традиционном их понимании, хотя и не являются несчастным случаем, тем не менее вызваны внезапным внешним воздействием на человека. Таким образом, используя такое понимание заболевания в условиях данного вида страхования, страховщики фактически приравнивают к несчастному случаю такие внезапные воздействия на человека, проявившиеся в виде заболеваний.

Так, наиболее распространенное определение несчастного случая сводится к следующему: «Несчастный случай — это любое телесное повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма, идентифицируемое по месту и времени возникновения и не зависящее от воли застрахованного, а также иных других не контролируемых застрахованным причин и факторов, если они вызваны или получены в период действия договора страхования».

Таким образом, принципиальными критериями отнесения случившегося к категории несчастного случая в его широком понимании для целей страхования (собственно несчастный случай и заболевание) являются:

а) внезапность воздействия; при этом внезапность предполагает, что событие должно быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм;

б) воздействие, не зависящее от воли застрахованного; иными словами, говорят также о непредвиденности воздействия, то есть причинение вреда жизни и здоровью страхователя (застрахованного лица) неумышленно, не по воле застрахованного;

в) воздействие носит внешний характер; под внешним воздействием понимаются как действия людей, так и явления природы или механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологической целостности человека;

г) воздействие, идентифицируемое по времени и месту возникновения; это является крайне важным аспектом для установления самого факта наступления страхового случая;

д) воздействие, проявившееся в нарушении внутренних или внешних функций организма.

Довольно часто страховщики ограничивают свою ответственность только понятием «несчастного случая» в его буквальном смысле, часто приравнивая его к телесным повреждениям и травмам, относя риск заболеваний в результате внезапных воздействий в рамках покрытия по добровольному медицинскому страхованию. Если страховая организация следует широкому толкованию понятия несчастного случая, то в объем покрытия могут попадать также риски, связанные с утратой трудоспособности.

При этом в российской страховой практике довольно сложно приживались традиционные зарубежные толкования понятий утраты трудоспособности и выделение различных видов утраты трудоспособности. Довольно длительное время российские страховые организации оперировали исключительно понятием инвалидности и выделяли различные группы инвалидности, исходя из стандартов медицинских заключений, связанных с назначением социальных пенсий при установлении инвалидности, поскольку важнейшим критерием установления факта наступления страхового случая по данному риску являлось заключение ВТЭК (ныне — это МСЭК). В силу этого страховщик следовал той шкале групп инвалидности (1-я, 2-я и 3-я), которую использовали медицинские органы, осуществлявшие оценку состояния здоровья пациента. С внесением изменений в стандарты медицинских заключений и введением более диверсифицированной шкалы в отношении изменения (ухудшения) состояния здоровья гражданина и у страховщиков появилась возможность приблизить свою практику к международным стандартам и использовать в правилах страхования, в условиях договоров страхования, в стандартах урегулирования заявлений о страховых выплатах понятия различных видов утраты трудоспособности.

Наиболее распространенными определениями утраты трудоспособности, используемыми в практике российских страховых организаций, являются следующие:

Постоянная полная утрата общей трудоспособности — полная и абсолютная нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.

Частичная полная утрата общей трудоспособности — потеря конечностей, зрения, слуха, речи или обоняния. Таким образом, данный вид утраты трудоспособности приравнивается к определенному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций организма. Часто в этих случаях страховое покрытие предоставляется в виде страхового обеспечения согласно Таблице размеров страховых выплат (примеры таблиц размеров страховых выплат приводятся ниже).

Временная утрата трудоспособности (болезнь) — определяемая врачом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно недолгого промежутка времени — до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освидетельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способности к труду.

Под телесными повреждениями при этом понимают нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчастного случая. Тогда как болезнь предполагает любое нарушение состояния здоровья, не вызванное несчастным случаем, впервые диагностированное на основании объективных симптомов после вступления договора страхования в силу. Хотя еще раз необходимо подчеркнуть, что довольно часто страховщики при страховании от несчастных случаев и болезней и сам факт диагностирования болезни связывают с произошедшим ранее и послужившим причиной возникновения (проявления) болезни несчастным случаем.

Довольно часто страховщики также выделяют понятие утраты профессиональной трудоспособности, которая предполагает полную или частичную нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься его профессиональной деятельностью. При этом крайне важно, чтобы осуществление той или иной деятельности носило профессиональный характер, что подтверждается наличием соответствующего образования, квалификации, навыков и т.п.

При использовании понятий различных групп инвалидности для целей осуществления страхования от несчастных случаев и болезней важной категорией является понятие лица, требующего ухода. Лица, требующие постоянного ухода, — это лица, которые в силу объективного состояния здоровья не могут самостоятельно обслуживать физиологические -потребности организма и (или) нуждаются в специальном медицинском (терапевтическом, лечебном, диагностическом) уходе.

В практике страхования используются различные определения (формулировки) инвалидности, хотя и не различающиеся принципиально по содержанию. Так, наиболее распространенные сводятся к следующим:

а) инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты, либо более общее определение, тем не менее содержащее привязку к оценке (решению) соответствующего медицинского органа, а именно:

б) инвалидность — состояние здоровья, факт и степень которого определяются на основании заключения и в соответствии с требованиями МСЭК.

Группа инвалидности устанавливается в соответствии с требованиями и на основании заключения МСЭК, характеризует степень инвалидности и определяет требования ухода, показания и противопоказания медицинского характера. Требованиями МСЭК предусматривается установление трех групп инвалидности.

Первая группа инвалидности предполагает социальную недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к резко выраженному ограничению жизнедеятельности.

Вторая группа инвалидности определяется как социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к выраженному ограничению жизнедеятельности.

И третья группа инвалидности выделяется в отношении социальной недостаточности вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению жизнедеятельности.

При страховании детей от несчастных случаев и болезней определенная специфика в формировании страховой защиты проявляется в том, что дети еще не обладают трудоспособностью и к ним в равной мере неприменима шкала групп инвалидности. Применительно к детям можно говорить лишь о таких рисках, поддающихся страхованию, как различные травмы (телесные повреждения), а также сам факт присвоения инвалидности без привязки к определенной группе.

Таким образом, современные тенденции в структурировании страхового покрытия по страхованию от несчастных случаев и болезней сводятся к тому, что такое стандартное покрытие распространяется на классические, традиционные проявления несчастного случая. Однако расширенное покрытие может включать также страховую защиту в отношении:

а) внезапных заболеваний, приравниваемых к несчастным случаям, а также

б) случаев утраты трудоспособности (временной, постоянной, профессиональной) либо на различные группы инвалидности (если страховщик продолжает придерживаться именно российской шкалы оценки степени утраты здоровья гражданина).

Часто страховщики устанавливают более четкую привязку заболеваний, предусмотренных условиями страхования от несчастных случаев, к самому факту наступления несчастного случая, что представляется логичным, учитывая то, что речь идет именно о страховании от несчастного случая. Это означает, что страховщик предоставляет страховую защиту от несчастного случая, а также тех заболеваний, которые проявились в результате несчастного случая, и именно поэтому им свойственны те же критерии внезапности, что и собственно несчастному случаю.

Договор заключается на основе письменного заявления страхователя, которое содержит также вопросы по поводу всех условий и обстоятельств, имеющих существенное значение для принятия риска на страхование, а критериями отбора риска служат субъективные риски, профессия, возраст и здоровье страхователя и др. Договор страхования заключается на основе заявления страхователя.

Профессия до недавнего времени оставалась важнейшим критерием отбора риска, а другие критерии, такие, как, например, занятие определенными видами спорта, дополняли его.

Так, группы страхователей (застрахованных лиц) по данному критерию разграничивают следующими категориями:

а) 1-я категория — сидячие профессии с редкими перемещениями; профессии, связанные с контролем физического и ручного труда; рабочие фабрик малой степени риска (например, агент по недвижимости, страховой агент, воспитатель детского сада, врач-невропатолог, врач-окулист, архивариус, архитектор, балетмейстер, географ и т.п.);

б) 2-я категория — работники ручного труда в мастерских и на промышленных предприятиях (без использования механических средств); работники физического труда (без использования взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудования) (например, водопроводчик, агроном, адвокат, актер, врач-психиатр, врач- физиотерапевт, биохимик, водитель городского транспорта и т.п.);

в) 3-я категория — профессии, связанные с физическим трудом или использованием механических средств, взрывоопасных материалов; лица, работающие на высоте более 5 метров (например, артист балета, археолог, врач «Скорой помощи», врач анестезиолог-реаниматолог, автомеханик, ветеринарный врач, гранильщик, монтажник, сборщик, монтер антенн и т.п.);

г) 4-я категория — профессии повышенной степени риска (например, автогонщик/ мотогонщик, военнослужащий, водолаз, вальщик леса, геолог, милиционер, каскадер, пожарный и т.п.).

В последние время, однако, значимость критерия «профессия/род занятий» несколько уменьшилась, главным образом из-за улучшения средств защиты и профилактики от несчастных случаев на рабочем месте.

В настоящее время все большее внимание уделяется образу жизни застрахованного, его привычкам, поскольку с ростом возможностей занятия экстремальными видами спорта или доступностью покупки спортивных автомобилей растет число людей, приобретающих определенные привычки или пристрастия, увеличивающие вероятность наступления несчастного случая.

Возраст является достаточно сложным критерием отбора риска, поскольку, с одной стороны, риск несчастного случая увеличивается с возрастом, и процесс восстановления после него длится дольше, но, с другой стороны, старшему возрасту свойственна большая осторожность. Возраст учитывается андеррайтером при определении страховой суммы, которая рассчитывается как произведение годового дохода застрахованного на коэффициент, соответствующий его возрасту. Как правило, коэффициент уменьшается по мере старения. Например, для лиц моложе 25 лет он может составлять 18, а для лиц старше 65 — 421.

Здоровье представляется важным критерием для отбора риска, поскольку может подразумевать медицинское обследование. Учитываются факторы, способствующие приобретению новых заболеваний, увеличивающие затраты на лечение, продлевающие период восстановления, и т. д.

Страхование от несчастных случаев и болезней подразумевает покрытие страховщиком риска того, что страхователь физически пострадает в результате несчастного случая, а не естественных причин. Под естественными причинами применительно к данному виду страхования понимаются внезапно возникшие острые болезни (заболевания), вызвавшие смерть либо потерю трудоспособности.

Договор страхования может заключаться со страховым покрытием на случай наступления следующих событий:

а) смерти в результате несчастного случая или болезни, довольно часто еще именуемой внезапной смертью страхователя (застрахованного лица);

б) постоянной или частичной полной утраты общей трудоспособности застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни;

в) временной утраты трудоспособности (болезнь) страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая или болезни;

г) инвалидности страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного слу- чая или болезни. 21

Чернова Г. В., Кудрявцева А. А., Хованив Н. В., Андеррайтинг личного страхования. — СПб.: Институт страхования, 1996, с. 47—48.

Договор страхования может быть заключен на случай наступления одного или нескольких событий, перечисленных выше.

Внезапная смерть застрахованного лица, постоянная или частичная полная утрата общей трудоспособности, временная утрата трудоспособности (болезнь), инвалидность страхователя (застрахованного лица) признаются страховыми случаями, если:

а) указанные события явились прямым следствием несчастного случая или болезни, происшедших в период действия договора страхования;

б) указанные события наступили в течение 1 (одного) года со дня наступления несчастного случая (болезни) независимо от действия договора страхования на момент наступления указанных событий;

в) указанные события и несчастный случай (болезнь) подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицинские учреждения, МСЭК, ЗАГС, суд и др.).

Как правило, договор страхования и (или) правила страхования содержат также исключения. Например, наиболее распространенные исключения в правилах страхования от несчастных случаев и болезней следующие: события, вызванные профессиональными или общими заболеваниями, имевшими место до момента заключения договора страхования, или произошедшие вследствие совершения застрахованным или выгодоприобретателем умышленного преступления, обусловившего наступление события; нахождение застрахованного в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений и т. д.

Исключены из страхового покрытия также несчастные случаи, произошедшие в результате войны, интервенции, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была объявлена война или нет), гражданской войны, мятежа, путча, иного незаконного захвата власти, бунта, иного народного волнения, а также иного аналогичного события, связанного с применением оружия, боеприпасов, иных орудий, способных причинить вред здоровью; действия ядерной энергии в любой форме.

Стандартным исключением из страхового покрытия являются также травматические последствия и иные проявления несчастного случая, произошедшего в результате:

а) занятия страхователем (застрахованным лицом) различными видами спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и тренировки, а также занятия следующими видами спорта на любительской основе: автомотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единоборства, подводное плавание, стрельба и т.п.;

б) участия в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пассажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пилотом, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участия в военных маневрах, учениях, испытаниях военной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужащего либо гражданского служащего и пр.

Однако по соглашению сторон, закрепленному в договоре страхования, и при наличии такого покрытия в правилах страхования, являющихся неотъемлемой частью лицензии на данный вид страхования, данное изъятие может быть включено в объем страховой ответственности страховщика за дополнительную ставку страховой премии.

Договор индивидуального страхования заключается физическим лицом, и его действие распространяется на страхователя, а также может распространяться на членов его семьи. По договору коллективного страхования страхователем выступает юридическое лицо, а застрахованными — физические лица, являющиеся работниками предприятия, в жизни и здоровье которых страхователь имеет страховой интерес. Договоры коллективного страхования заключаются, как правило, работодателями в пользу своих работников либо различными союзами, обществами, ассоциациями (ассоциации охотников, профессиональные союзы и т. п.) в пользу своих членов.

Страховое покрытие по коллективному страхованию от несчастных случаев ограничивается, как правило, периодом профессиональной (служебной, общественной) деятельности, однако, по усмотрению страхователя, может распространяться в определенной мере и на частную жизнь застрахованного лица.

Индивидуальное добровольное страхование от несчастных случаев может предполагать страховую защиту на любой период, в отношении любого рода деятельности, в том числе жизнедеятельности человека, и на любой территории (полное страхование от несчастных случаев). Оно может быть краткосрочным, и в этом виде скорее является дополнением к иным видам страхования, например, страхование от несчастного случая на период пребывания за рубежом (в поездке). Кроме того, оно может быть дополнительной опцией к иным видам страхования, осуществляемым, как правило, на годовой основе, например, дополнительное страхование водителя и пассажиров автотранспортного средства от несчастных случаев в полисе комплексного автострахования.

Страхование от несчастных случаев — это также наиболее распространенное дополнительное страховое покрытие в различных видах страхования жизни.

При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два подхода к построению страховой защиты:

а) первый основывается на принципах страхования от всех рисков, при этом довольно четко поименовываются (идентифицируются) виды покрываемых застрахованных событий (травма, смерть в результате несчастного случая, временная утрата трудоспособности и т.п.), однако без установления конкретных причин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);

б) второй следует принципу страхования на основе поименованных опасностей, при этом в полисе (правилах страхования) приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются застрахованными и соответственно включаются в страховое покрытие или исключаются из него. Например, травмы и иные телесные повреждения либо вред здоровью в результате: •

занятий любительским спортом; •

спасения людей или имущества, допустимой самообороны; •

нападения или покушения; •

аварийного выброса газа или пара; •

попадания инородного тела в дыхательные пути; •

ожогов и иных повреждений; •

укусов животных, змей, жалящих насекомых и т.п.

В случае смерти в результате несчастного случая страховщик выплачивает выгодоприобретателю, указанному в страховом полисе, или наследникам страхователя (застрахованного лица) установленную страховую сумму. При травмах, телесных повреждениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется, как правило, на основе таблиц размеров страховых выплат. Указанные таблицы отражают степень утраты трудоспособности исходя из полной утраты либо утраты (снижения) функциональности различных органов, как правило, на основе статистических данных страховой компании.

Таблицы размеров страховых выплат могут быть либо очень подробными и охватывающими различные аспекты и проявления несчастного случая. Так, классификация последствий, а с ними и размеров страховых выплат (в процентах к страховой сумме, установленной по договору страхования) может осуществляться в привязке к части тела или органу. Например, выделяются: а) центральная и периферическая нервная система, б) органы зрения, в) органы слуха, г) дыхательная система, д) сердечно-сосудистая система, е) органы пищеварения, ж) мочеполовая система, з) мягкие ткани, и) позвоночник, К) конечности и т.д. Затем проводится более глубокая классификация по признаку выделения отдельно взятого увечья или иного последствия несчастного случая. Например, а) для центральной и периферической нервной системы: Вид увечья (последствия) Размер выплаты, % 1. Перелом костей черепа: А) перелом наружной пластинки костей свода 5 Б) перелом свода 15 в) перелом основания 20 г) перелом свода и основания

При открытых переломах выплачивается дополнительно 5% 25 2. Внутричерепное травматическое кровоизлияние: а) субарахноидальное 15 б) эпидуральная гематома 20 в) субдуральная гематома 25 3. Размозжение вещества головного мозга 50 4. Ушиб головного мозга 10 5. Сотрясение головного мозга, потребовавшее стационарного лечения не менее 10 дней 5 6. Повреждение спинного мозга на любом уровне, а также «конского хвоста»: а) сотрясение .5 б) ушиб 10 в) частичный разрыв, сдавление, полиомиелит 60 г) полный разрыв 100 7. Периферическое повреждение черепно-мозговых нервов 10 Повреждение шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений и их нервов, повреждение сплетений: 10

травматическии плексит 61

частичный разрыв сплетении

на уровне лучезапястного, голеностопного сустава

на уровне предплечья, голени

на уровне плеча, локтевого сустава, бедра, коленного сустава

Кроме того, различают таблицы размеров страховых выплат для увечий, травм и иных нарушений здоровья, проявившихся в виде временной утраты трудоспособности и в виде постоянной утраты трудоспособности. Так, если вышеприведенный пример можно отнести к виду временной утраты трудоспособности, то в качестве примера Таблицы размеров страховых выплат по постоянной утрате трудоспособности можно привести следующую. I.

Постоянная полная утрата трудоспособности 1.

Полная потеря зрения обоих глаз 100% 2.

Полное неизлечимое умственное помешательство 100% 3.

Потеря обеих рук или обеих кистей 100% 4.

Полная двусторонняя глухота вследствие травм 100% 5.

Удаление нижней челюсти 100% 6.

Потеря речи 100% 7.

Потеря одной руки и одной ноги 100% 8.

Потеря одной руки и одной стопы 100% 9.

Потеря одной кисти и одной стопы 100% 10.

Потеря одной кисти и одной ноги 100% 11.

Потеря обеих ног 100% 12.

Потеря обеих ступней 100% II.

Постоянная частичная утрата трудоспособности

Потеря костей черепа —

не менее 6 кв. см —

от 3 до 6 кв. см —

менее 3 кв. см 14.

Частичное удаление нижней челюсти, восходящее рассечение полностью или половины верхнечелюстной кости 15.

Потеря одного глаза 16.

Полная односторонняя глухота Правая Левая 60% 50% 50% 40% б. Верхние конечности 17.

Потеря одной руки или кисти одной руки 18.

Значительная потеря костей руки (постоянное и неизлечимое повреждение) 19. Полный паралич верхней конечности (неизлечимое повреждение нервов) 65% 55% 20. Полный паралич циркумфлексного нерва 20% 15% 21. Анкилоз плечевого сустава 40% 30% 22. Анкилоз локтевого сустава в благоприятной позиции (15 градусов около прямого угла)25% 20% в неблагоприятной позиции 40% 35% 23. Обширная потеря костей предплечья (постоянное и неизлечимое повреждение) 40% 30% 24. Полный паралич среднего нерва 45% 35% 25. Полный паралич лучевого нерва at the torsion cradle 40% 35% 26. Полный паралич лучевого нерва предплечья 30% 25% 27. Полный паралич лучевого нерва руки 20% 15% 28. Полный паралич cubital нерва 30% 25% 29. Анкилоз лучезапястного сустава в благоприятной позиции (рука расположена прямо и ладонью вниз) 20% 15% 30. Анкилоз лучезапястного сустава в неблагоприятной позиции (рука в согнутом положении или неестественном растяжении или ладонью вверх) 30% 20% 31. Полная потеря большого пальца руки 20% 15% 32. Частичная потеря большого пальца руки на уровне ногтевой фаланги 10% 5% 33. Полный анкилоз большого пальца руки 20% 15% 34. Полная ампутация указательного пальца 15% 10% 35. Ампутация двух фаланг указательного пальца 10% 8% 36. Ампутация ногтевой фаланги указательного пальца руки 5% 3% 37. Одновременная ампутация большого и указательного пальца руки 35% 25% 38. Ампутация большого пальца и другого, не указательного пальца 25% 20% 39. Ампутация двух пальцев руки (кроме большого и указательного пальцев) 12% 8% 40. Ампутация трех пальцев руки (кроме большого и указательного) 20% 15% 41. Ампутация четырех пальцев руки (включая большой палец) 15% 10% 42. Ампутация четырех пальцев (исключая большой палец) 40% 35% 43. Ампутация среднего пальца 10% 8% 44. Ампутация безымянного пальца или мизинца 7% 3% в. Нижние конечности 45. Ампутация бедренной кости (верхней половины) 60% 46. Ампутация бедренной кости (нижней половины) и голени 50% 47. Полная потеря стопы (тибио-тарзальное расчленение) 45% 48. Частичная потеря стопы (sub-ankle-bone disarticulation) 40% 49. Частичная потеря стопы (medio-tarsal disarticulation) 35% 50. Частичная потеря стопы (tarso-metatarsal disarticulation) 30% 51. Полный паралич нижней конечности

(неизлечимое повреждение нерва) 60% 52.

Полный паралич внешнего popliticsciatic nerve 30% 53.

Полный паралич внутреннего popliticsciatic nerve 20% 54.

Полный паралич двух нервов (poplitic sciatic external

and internal) 40% 55.

Анкилоз бедра 40% 56.

Анкилоз колена 20% 57.

Потеря части бедренной кости или обеих костей голени (неизлечимое состояние) 60% 58.

Потеря части кости коленной чашечки со значительным отделением фрагментов и выраженным затруднением движений

при растягивании ноги 40% 59.

Потеря части кости коленной чашечки при сохранении движений 20% 60.

Укорачивание нижней конечности более чем на 5 см 30% 61.

Укорачивание нижней конечности от 3 см до 5 см 20% 62.

Укорачивание нижней конечности от 1 см до 3 см 10% 63.

Полная ампутация всех пальцев ноги 25% 64.

Ампутация четырех пальцев ноги (включая большой

Ампутация четырех пальцев 10% 66.

Анкилоз большого пальца ноги 10% 67.

Ампутация двух пальцев 5% 68.

Ампутация одного пальца ноги (кроме большого) 3%

Отдельные таблицы размеров страховых выплат могут применяться к ожогам, потере зрения и т.д. Например:

а) Таблица размеров страховых выплат при ожогах (в процентах от страховой суммы) Площадь ожога (% поверхности тела) Степень ожога I II IIIA ШБ IV до 5 1 5 10 13 15 от 5 до 10 3 10 15 17 20 . от 11 до 20 5 15 20 25 35 от 21 до 30 7 20 25 45 55 от 31 до 40 10 25 30 70 75 от 41 до 50 20 30 40 85 90 от 51 до 60 25 35 50 95 95 от 61 до 70 30 45 60 100 100 от 71 до 80 40 55 70 100 100 от 81 до 90 60 70 80 100 100 более 90 80 90 95 100 100 При этом дополнительные (специальные) выплаты предусматриваются при ожогах дыхательных путей (30% от страховой суммы), при ожогах головы и (или) шеи (от 5 до 20% от страховой суммы), при ожоговой болезни (ожоговом шоке) (дополнительно 20% от страховой суммы), и т.д. Острота зрения Размер страховой суммы, подлежащей выплате, % до травмы после

травмы 0,9 3 0,8 5 0,7 5 0,6 10 1,0 0,5 10 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50 0,8 3 0,7 5 0,6 5 0,5 10 0,9 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже 0,1 40 0,0 50 0,7 3 0,6 5 0,5 10 0,8 0,4 10 0,3 15 0,2 20 0,1 30 ниже ОД 40 0,0 50 0,6 3 0,5 5 0,4 10 0,7 0,3 10 0,2 15 0,1 20 ниже 0,1 30 0,0 40 0,5 5 0,4 5 0,3 10 0,6 0,2 10 0,1 15 ниже 0,1 20 0,0 25 0,4 5 0,3 5 0,5 0,2 10 0,1 10 ниже 0,1 15 0,0 20 0,3 5 0,2 5 0,4 0,1 10 ниже 0,1 15 0,0 20 0,2 5 0,3 0,1 5 ниже 0,1 10 0,0 20 0,1 5 0,2 ниже 0,1 10 0,0 20 0,1 ниже 0,1 10 0,0 20 ниже 0,1 0,0 20 Пример. Таблицы размеров страховых выплат при потере зрения:

Размер выплат страхового обеспечения по случаю присвоения определенной группы инвалидности рассчитывается путем умножения страховой суммы, установленной в договоре страхования, на коэффициент согласно группе инвалидности, например:

а) первая группа инвалидности — с коэффициентом 70 — 90%, иногда при первой группе инвалидности выплачивается страховая сумма в полном объеме;

б) вторая группа инвалидности — с коэффициентом 50 — 70% (в рамках второй группы инвалидности различают также так называемую «рабочую» и «нерабочую»

группы, то есть ту, при которой допускается осуществление определенных видов трудовой деятельности, и ту, при которой это недопустимо);

в) третья группа инвалидности с коэффициентом 25—50%.

Этот метод основывается на данных о проценте общей инвалидности, который рассчитывается медицинскими учреждениями или медико-экспертными комиссиями (МСЭК). Согласно тому, как МСЭК присваивает страхователю (застрахованному лицу) ту или иную группу инвалидности, страховая компания рассчитывает размер страхового обеспечения, подлежащий выплате.

Второй метод основывается на категории «утраты трудоспособности». При различных категориях утраты трудоспособности также используют таблицы размеров страховых выплат (примеры приведены выше). При множественных показателях утраты трудоспособности размер выплаты устанавливается путем сложения коэффициентов, указанных в таблицах выплат, однако при этом совокупный размер выплаты не может превышать 100% утраты трудоспособности для органа, в состав которого входят утраченные члены.

На случай временной утраты трудоспособности (заболевания) может быть предусмотрена такая форма страхового обеспечения, как ежедневное пособие за период лечения и реабилитации, однако в этом случае страховщик стремится ограничить не только сам размер ежедневного пособия (устанавливаемого пропорционально страховой сумме), так и по период, за который страховщик выплатит страховое обеспечение. В качестве максимальной величины пособия принято рассматривать размер среднего ежедневного трудового дохода страхователя (застрахованного лица).

Кроме того, такое страховое покрытие предоставляется, как правило, с применением временной франшизы, выраженной в количестве первых дней утраты трудоспособности, за которые страховое обеспечение не выплачивается (стандартно она составляет первые семь дней).

Страховое покрытие может также предусматривать дополнительное покрытие различных категорий расходов, связанных и (или) непосредственно вытекающих из несчастного случая, например:

а) медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного случая (расходы на экстренную медицинскую помощь, госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход и т.п.);

б) транспортных расходов (при необходимости транспортировки застрахованного лица в медицинское учреждение, домой и т.п.);

в) расходы на протезирование, косметическую хирургию, реабилитационное (санаторное) лечение;

г) расходы, связанные с транспортировкой тела страхователя (застрахованного лица) к месту, где застрахованное лицо постоянно проживало (репатриация тела);

д) расходы, связанные с пребыванием со страхователем (застрахованным лицом) члена его семьи, и пр.

Размер выплаты страхового обеспечения, как правило, устанавливается в виде процентного ограничения (лимита ответственности) от страховой суммы, установленной по договору страхования. Так, если по основному страховому покрытию страховая сумма установлена в размере 100 единиц, то общий или отдельные лимиты ответственности по различным категориям расходов (дополнительному покрытию) могут быть установлены на уровне не более 15% от страховой суммы, установленной по основному страховому покрытию.

Общая практика страховых компаний, осуществляющих страхование от несчастных случаев и болезней, при установлении размера страховых выплат предопределяется тем, устанавливает ли страховщик единую страховую сумму (как правило, на случай смерти в результате несчастного случая), исходя из которой и осуществляется расчет размера страхового обеспечения, либо страховщик применяет различные страховые суммы для определения каждого из видов страхового покрытия, предоставленного по полису.

Зарубежные страховые компании предлагают два наиболее распространенных варианта страхового покрытия, а именно: тот, который предусматривает выплату страхового обеспечения в рамках единой страховой суммы, установленной отдельно по каждому риску, и тот, который предполагает предоставление страхового обеспечения в рамках единой страховой суммы, установленной в целом по страховому полису.

Страхование от несчастных случаев и болезней зарекомендовало себя в России как достаточно распространенное и востребованное страхование как в форме индивидуального, так и коллективного страхования. Конечно, мотивация в заключении таких договоров страхования в различные периоды развития страхового рынка была различной (от финансового планирования, налоговой оптимизации до реального желания предоставить работникам предприятия надлежащую социальную и экономическую защиту). Произошедшие и предстоящие изменения в налоговом, гражданском, социальном законодательстве позволяют предположить, что данный вид страховой деятельности будет одним из наиболее востребованных, недорогих и динамичных видов страхования.

Смотрите так же:  Заявление о изменении видов деятельности